1. Medische voorgeschiedenis
2. Contra-indicaties
De behandeling kan niet worden uitgevoerd als er sprake is van een van de volgende situaties:
Als er permanente fillers in het behandelgebied aanwezig zijn.
Als er sprake is van onrealistische verwachtingen.
Als de patiënt jonger dan 18 jaar is.
Als de patiënt zwanger is.
Opgelet: het niet melden hiervan kan tot ernstige nevenwerkingen leiden waarvoor de arts geenszins aansprakelijk kan gesteld worden.
3. Nevenwerkingen
De gebruikelijke nevenwerkingen kunnen zijn, maar zijn niet gelimiteerd tot:
Plaatselijke zwelling van de huid.
Blauwe plek op de injectieplaats.
Roodheid op de injectieplaats.
Deze bijwerkingen verdwijnen in de meeste gevallen binnen 24 tot 48 uur of enkele dagen tot weken indien het een blauwe plek betreft. Bobbeltjes of onregelmatigheden kunnen optreden, maar verdwijnen over het algemeen vanzelf. Als er na twee weken nog sprake is van bobbeltjes of onregelmatigheden, kunt u contact opnemen met de praktijk om dit te verhelpen.
In zeer zeldzame gevallen kan een allergische reactie optreden. Bij huiduitslag, jeuk, niezen, kortademigheid en/of anafylactische shock dient u onmiddellijk contact op te nemen met een arts of een spoeddienst.
4. Resultaat
Resultaten kunnen niet worden gegarandeerd. Om te behandelen kunnen er meerdere behandelingen nodig. De arts heeft tijdens het consultgesprek aangegeven wat zijn verwachting is betreffende het aantal behandelingen. Dit aantal kan hoger of lager uitvallen.
De effecten zijn niet permanent. Om het resultaat te behouden, zijn vervolgbehandelingen vaak nodig. De frequentie hangt af van het gewenste resultaat, de eigenschappen van het product en de reactie van het lichaam op het geïnjecteerd product.
5. Advies en nazorg
Deze is afhankelijk van de behandeling en wordt persoonlijk beproken tijdens de consultatie. Bij vragen kan u contact opnemen met uw arts of onze website consulteren.
6. Foto’s en privacy
Het is gebruikelijk om voor aanvang van de behandeling foto’s te nemen. Het effect van de behandeling is hierdoor goed zichtbaar. Deze foto’s zijn eigendom van het behandelcentrum en worden nooit gebruikt voor commerciële doeleinden, tenzij u daar nadrukkelijk toestemming voor geeft. Deze foto’s slaan wij op in uw persoonlijk dossier. Hierin staan ook de persoonlijke gegevens, medische status en de behandelgeschiedenis. Alle informatie is afgeschermd in een beveiligde online omgeving. Alleen de arts en zijn medewerkers hebben hier toegang toe. Alle werknemers hebben een geheimhoudingsverklaring getekend en mogen niet met derden spreken over patiënten.
7. Verklaring
Goed geïnformeerd:
Ik verklaar de hierboven geschreven informatie te hebben gelezen.
Ik heb de vragen die mijn arts aan mij heeft gesteld tijdens het consult naar waarheid beantwoord.
Ik kreeg voldoende mogelijkheid voor de ingreep tot het stellen van vragen en deze werden allen tot mijn voldoening beantwoord.
Keuze van de behandeling:
De keuze voor een bepaalde behandeling is afhankelijk van de besproken wensen tijdens het consult. Ik begrijp de keuze van de arts voor deze behandeling.
Ik ben door de arts geïnformeerd over andere behandelmethoden.
Ik heb begrepen dat aan elke medische behandeling bepaalde risico’s zijn verbonden en een optimaal resultaat van de behandeling niet gegarandeerd is.
Nazorg en resultaat:
Ik zal de door de arts aan mij gegeven adviezen voor, tijdens en na de behandeling opvolgen om een zo goed mogelijk esthetisch resultaat te krijgen.
Ik realiseer mij dat het niet opvolgen van deze adviezen een niet optimaal resultaat kan opleveren.
Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op en aard van complicaties niet precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.
Ik ben mij ervan bewust dat het behandelingsresultaat tijdelijk is. De gemiddelde duur is met mij besproken. Ik begrijp dat het hierbij gaat om een gemiddelde en dat de duur van het resultaat per persoon anders kan zijn.
Ik ben mij ervan bewust dat een arts een inspanningsverbintenis aangaat en geen resultaatsverbintenis.
Ik ben mij ervan bewust dat correcties, zogenaamde touch ups, die bijkomende injecties vereisen van een bepaald product of bijkomend een ander type behandeling gefactureerd worden en dus niet vervat zit in de prijs van initiële correctie.
Toestemming tot behandeling:
Hierbij geef ik toestemming aan de behandelende arts om mij te behandelen.
Bijkomend toestemmingsformulier van de firma van het gebruikte product is facultatief en informatief.
Ik onderteken dat dit toestemmingsformulier geldig is voor alle toekomstige esthetische behandelingen door Dr. Thierry De Smedt.
Ik onderteken dat ik niets verzwegen heb, alles naar beste vermogen heb ingevuld en ouder ben dan 18 jaar.
8. Bevestiging
Hiermee bevestig ik dat mijn huidige medische toestand, medische voorgeschiedenis, de behandeling die ik wens te ondergaan, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een behandeling met injectables (botulinumtoxines, calcium hydroapatite of hyaluronzuur fillers) tijdens de consultatie besproken zijn. Aangaande huidige medische toestand en medische voorgeschiedenis werden in het bijzonder ook het gebruik van alcohol, drugs of nicotine besproken, de aanwezigheid of vermoeden van allergie of atopie, alle voorgaande medisch ingrepen, huidaandoeningen of -infecties, laser, peeling en medicatie (en dus ook bloedverdunners) en zwangerschap of zwangerschapswens uitgesloten.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is het verkrijgen van een cosmetische verbetering. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daarvoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.
Het consultgesprek is bedoeld om vele aspecten van een eventuele behandeling te bespreken. Bij keuze voor een product of behandeling worden ook alternatieve behandelingen besproken.