Consentement éclairé

Traitements de médecine esthétique non chirurgicaux

En tant que patient, vous avez le droit d'être informé sur votre état de santé et sur le traitement et/ou l’intervention recommandé(e). Vous ne pouvez prendre une décision à ce sujet que si vous êtes suffisamment informé de la raison, du but, de la durée et de la nature du traitement, du degré d’urgence et de la fréquence, des contre-indications, des effets secondaires tant physiques que psychiques, ainsi que des risques pertinents, des alternatives thérapeutiques possibles, des conséquences en cas de refus ou de retrait du consentement, des soins de suite et de la période de récupération avec leurs complications possibles, et du coût. Ces informations visent à vous informer suffisamment pour que vous puissiez prendre une bonne décision quant à l’opportunité de subir le traitement/l’intervention.

Parlez au médecin si vous ne comprenez pas (entièrement) les informations. Le médecin prendra le temps de répondre à vos questions supplémentaires.

Dr. Thierry De Smedt, médecin traitant, m’a aujourd’hui

• donné des informations précises sur mon état de santé et sur le diagnostic qui rend le(s) traitement(s) proposé(s) utile(s).
• fourni en termes simples et compréhensibles des renseignements sur l’importance du(des) traitement(s) proposé(s) ainsi que sur l’évolution possible si le(s) traitement(s) mentionné(s) ci-dessus n’est/ne sont pas effectué(s). Le médecin a également donné des explications sur les alternatives thérapeutiques, si elles existent, avec leurs avantages et inconvénients.
• clairement décrit la nature et le but de l’intervention/du traitement, ainsi que les contre-indications, les désagréments qui peuvent en découler, les effets secondaires, les risques et les complications possibles de ce(s) traitement(s) à court et à long terme. Malgré la perspective de bons résultats, la probabilité et la nature des complications ne peuvent être prévues avec précision et, par conséquent, aucune garantie, expresse ou implicite, ne peut être donnée quant au succès ou aux autres issues du traitement (voir plus loin).
• également donné des explications sur les soins de suite et la période de récupération. Afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique possible, je suis conscient que le non-respect des conseils donnés avant, pendant et après le traitement peut ne pas donner un résultat optimal.
• informé que le résultat du traitement est temporaire. La durée moyenne a été discutée avec moi. Je comprends qu’il s’agit d’une moyenne et que la durée du résultat peut varier d’une personne à l’autre.
• expliqué que l’équipe médicale, lors de l’exécution du(des) traitement(s), peut être contrainte, en raison de circonstances imprévisibles, d’étendre le(s) traitement(s) prévu(s) par des traitements supplémentaires différents de ceux initialement convenus, mais médicalement absolument nécessaires. J’ai reçu des explications sur les extensions raisonnablement prévisibles. Je donne donc par la présente au médecin mon consentement pour qu’il effectue, pendant l’exécution des traitements prévus, tous les actes médicalement nécessaires pour la préservation ou le rétablissement de mon état de santé.
• informé que les corrections, dites retouches (touch ups), qui nécessitent des injections supplémentaires d’un produit donné ou un autre type de traitement supplémentaire, seront facturées et ne sont donc pas incluses dans le prix de la correction initiale.

Effets secondaires possibles

Les effets secondaires possibles peuvent inclure, sans s’y limiter :

• gonflement localisé de la peau.
• bleu au point d’injection.
• rougeur au point d’injection.
• Ces effets secondaires disparaissent dans la plupart des cas en 24 à 48 heures ou en quelques jours à quelques semaines s’il s’agit d’un bleu. Des bosses ou irrégularités peuvent apparaître, mais disparaissent généralement spontanément. Si après deux semaines il y a encore des bosses ou irrégularités, vous pouvez contacter le cabinet pour y remédier.

Dans de très rares cas, il peut se produire

• une réaction allergique caractérisée par une éruption cutanée, des démangeaisons, des éternuements, un essoufflement et/ou un choc anaphylactique.
• une complication vasculaire lorsqu’un produit de comblement est injecté dans un vaisseau sanguin ou à côté d’un vaisseau sanguin. Cela entraîne un manque d’oxygène de la peau et provoque une douleur intense, une coloration marbrée de la peau, des papules et des petites plaies.

Dans ces cas, vous devez immédiatement contacter un médecin ou un service d’urgence.

Je comprends que l’énumération des complications possibles ne peut jamais être exhaustive.

Coût, photos et dossier

Je déclare en outre être informé(e) d’une estimation assez précise du coût financier du(des) traitement(s) prévu(s), y compris les dispositions relatives à la facturation de la TVA.

Il est d’usage de prendre des photos avant le début du(des) traitement(s) et également après. L’effet du traitement est ainsi bien visible. Ces photos sont la propriété du médecin et ne sont jamais utilisées à des fins commerciales, sauf si vous donnez explicitement votre consentement. Nous conservons ces photos dans votre dossier médical. Celui-ci contient également les données personnelles, l’état médical et l’historique des traitements. Toutes les informations sont protégées dans un environnement en ligne sécurisé. Seuls le médecin et ses collaborateurs y ont accès. En tant que patient, j’ai le droit d’avoir accès à mon dossier à tout moment. Je donne par la présente mon consentement pour la conservation des données (personnelles), photos et vidéos dans un dossier médical.

Je suis conscient(e) que pour ce(s) traitement(s), malgré les meilleurs soins du médecin traitant et des autres personnels médicaux, infirmiers et soignants, aucune garantie absolue de succès ne peut être donnée. Je comprends également que, par exemple, une symétrie parfaite ne peut être exigée. Je suis conscient(e) que le médecin s’engage à une obligation de moyens et non à une obligation de résultat.

Délai de réflexion et déclarations

Je confirme savoir que je peux disposer d’un délai de réflexion d’au moins 15 jours et qu’après cette période, je ferai savoir au médecin traitant si le(s) traitement(s) peut/peuvent avoir lieu.

Je déclare avoir complètement informé le médecin de mon état de santé préexistant et avoir répondu honnêtement aux questions à ce sujet.

Je déclare être informé(e) qu’un traitement ne peut être effectué dans l’une des situations suivantes :

• en cas de présence de produits de comblement permanents dans la zone à traiter
• après certaines interventions chirurgicales du visage (donc toujours mentionner si des interventions chirurgicales du visage ont eu lieu dans le passé)
• en cas d’attentes irréalistes
• si le/la patient(e) a moins de 18 ans
• si la patiente est enceinte
• si la patiente allaite.

Attention : le fait de ne pas signaler ces situations peut entraîner des effets secondaires graves pour lesquels le médecin ne peut en aucun cas être tenu pour responsable.

J’ai eu amplement l’occasion de poser des questions et le médecin y a répondu de manière suffisante et complète. J’ai bien compris les réponses.

Je donne par la présente mon consentement à la réalisation du(des) traitement(s) prévu(s) dans les conditions exposées ci-dessus.

Ce document est établi en double exemplaire. Chaque partie (patient et médecin) reconnaît avoir reçu un exemplaire. Ce document est ajouté au dossier médical.