Informed Consent

Niet-heelkundige esthetisch geneeskundige behandelingen

Als patiënt heeft u recht op informatie over uw gezondheidstoestand en over de aanbevolen behandeling en/of ingreep. U kan hierover alleen een beslissing nemen, indien u voldoende geïnformeerd bent over de reden, het doel, de duur en de aard van de behandeling, de urgentiegraad en de frequentie, de tegenaanwijzingen, de nevenwerkingen zowel fysisch als psychisch alsook de relevante risico’s, de mogelijke behandelingsalternatieven, de gevolgen in geval van weigering of intrekking van toestemming, de nazorg en herstelperiode met mogelijke verwikkelingen en de kostprijs. Deze informatie is bedoeld om u voldoende te informeren, zodat u een goede beslissing kan nemen of u de behandeling/ingreep al dan niet wil ondergaan.

Spreek de arts aan indien u de informatie niet (volledig) begrijpt. De arts zal tijd maken om uw bijkomende vragen te beantwoorden.

Dr. Thierry De Smedt, behandelende arts, heeft mij heden

precieze informatie gegeven over mijn gezondheidstoestand en over de diagnose die de voorgestelde behandeling(en) nuttig maakt.
in eenvoudige en verstaanbare termen inlichtingen gegeven over het belang van de voorgestelde behandeling(en) alsook over de mogelijke evolutie als de boven vermelde behandeling(en) niet wordt uitgevoerd. De arts gaf ook toelichting over behandelingsalternatieven – indien zij bestaan – met hun voor- en nadelen.
duidelijk de aard en het doel van de ingreep/behandeling omschreven, alsook de tegen-aanwijzingen, de ongemakken die hieruit (kunnen) voortvloeien alsook de nevenwerkingen, de risico’s en mogelijke verwikkelingen van deze behandeling(en) zowel op korte als op lange termijn. Ondanks het vooruitzicht op goede resultaten kan de kans op en de aard van complicaties niet precies worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling (zie verder).
mij ook uitleg gegeven over de nazorg en de herstelperiode. Om een zo goed mogelijk esthetisch resultaat te krijgen, realiseer ik mij dat het niet opvolgen van de adviezen gegeven betreffende voor, tijdens en na de behandeling niet optimaal resultaat kan opleveren.
geïnformeerd dat het behandelingsresultaat tijdelijk is. De gemiddelde duur is met mij besproken. Ik begrijp dat het hierbij gaat om een gemiddelde en dat de duur van het resultaat per persoon anders kan zijn.
uitgelegd dat het medisch team bij de uitvoering van de behandeling(en) genoodzaakt kan zijn wegens onvoorzienbare omstandigheden de geplande behandeling(en) uit te breiden met bijkomende behandelingen verschillend van diegene die oorspronkelijk werden afgesproken, maar medisch gezien absoluut noodzakelijk zijn. Ik heb toelichting gekregen over de redelijk voorzienbare uitbreidingen. Ik geef hierbij dan ook aan de arts mijn toestemming om tijdens de uitvoering van de geplande behandelingen alle handelingen te stellen die medisch noodzakelijk zijn voor het behoud of herstel van mijn gezondheidstoestand.
geïnformeerd dat correcties, zogenaamde touch ups, die bijkomende injecties vereisen van een bepaald product of bijkomend een ander type behandeling, gefactureerd worden en dus niet vervat zit in de prijs van initiële correctie.

Mogelijke nevenwerkingen kunnen zijn, maar zijn niet gelimiteerd tot:

plaatselijke zwelling van de huid.
blauwe plek op de injectieplaats.
roodheid op de injectieplaats.
Deze bijwerkingen verdwijnen in de meeste gevallen binnen 24 tot 48 uur of enkele dagen tot weken indien het een blauwe plek betreft. Bobbeltjes of onregelmatigheden kunnen optreden, maar verdwijnen over het algemeen vanzelf. Als er na twee weken nog sprake is van bobbeltjes of onregelmatigheden, kunt u contact opnemen met de praktijk om dit te verhelpen.

In zeer zeldzame gevallen kan

een allergische reactie optreden gekenmerkt door huiduitslag, jeuk, niezen, kortademigheid en/of anafylactische shock.
vasculaire complicatie ontstaan wanneer een filler in een bloedvat of naast een bloedvat wordt geïnjecteerd. Hierdoor krijgt de huid onvoldoende zuurstof en er ontstaat een hevige pijn, marmeren verkleuring van de huid en pukkeltjes en wondjes.

U dient in deze gevallen onmiddellijk contact op te nemen met een arts of een spoeddienst.

Ik begrijp dat de opsomming van mogelijke complicaties nooit volledig kan zijn.·

Ik verklaar bovendien op de hoogte te zijn van een vrij precieze raming van de financiële kostprijs van de geplande behandeling(en), m.i.v. de bepalingen inzake de aanrekening van BTW.

Het is gebruikelijk om voor aanvang van de behandeling(en) foto’s te nemen en ook erna. Het effect van de behandeling is hierdoor goed zichtbaar. Deze foto’s zijn eigendom van de arts en worden nooit gebruikt voor commerciële doeleinden, tenzij u daar nadrukkelijk toestemming voor geeft. Deze foto’s slaan wij op in uw medisch dossier. Hierin staan ook de persoonlijke gegevens, medische status en de behandelgeschiedenis. Alle informatie is afgeschermd in een beveiligde online omgeving. Alleen de arts en zijn medewerkers hebben hier toegang toe. Als patiënt heb ik het recht te allen tijde inzage te krijgen in mijn dossier. Ik geef hierbij de toestemming voor het opslaan van (persoonlijke) gegevens, foto’s en videos in een medisch dossier.

Ik realiseer mij dat voor deze behandeling(en) ondanks de beste zorgen van de behandelende arts, het andere medische, verplegend en verzorgend personeel er geen absolute waarborg tot succes gegeven kan worden. Ik begrijp tevens dat bv. volledige symmetrie niet geëist kan worden. Ik ben mij ervan bewust dat een arts een inspanningsverbintenis aangaat en geen resultaatsverbintenis.

Ik bevestig te weten dat ik over minimaal 15 dagen bedenktijd kan beschikken en na deze periode aan de behandelende arts zal laten weten of de behandeling(en) kan doorgaan.

Ik verklaar dat ik de arts volledig heb ingelicht over mijn vooraf bestaande gezondheidstoestand en de vragen hierover eerlijk heb beantwoord.

Ik verklaar dat ik op de hoogte ben dat een behandeling niet kan worden uitgevoerd als er sprake is van een van de volgende situaties:

als er permanente fillers in het behandelgebied aanwezig zijn
na bepaalde heelkundige ingrepen van het gelaat (dus steeds vermelden als er chirurgische ingrepen in het gelaat in het verleden hebben plaats gevonden)
als er sprake is van onrealistische verwachtingen
als de patiënt jonger dan 18 jaar is
als de patiënte zwanger is
als de patiënte borstvoeding geeft.

Opgelet: het niet melden hiervan kan tot ernstige nevenwerkingen leiden waarvoor de arts geenszins aansprakelijk kan gesteld worden.

Ik heb uitgebreid de gelegenheid gehad om vragen te stellen en de arts heeft op voldoende en volledige wijze geantwoord. Ik heb de antwoorden goed begrepen.

Ik geef hierbij de toestemming voor de uitvoering van de geplande behandeling(en) onder de voorwaarden zoals hierboven uiteengezet.

Dit document wordt opgemaakt in tweevoud. Iedere partij (patiënt en arts) erkent een exemplaar te hebben ontvangen. Dit document wordt toegevoegd aan het medisch dossier